Reisvaccinaties

De praktijk is bevoegd voor het geven van reizigersadviezen en -vaccinaties.

Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering geeft de landelijke richtlijnen uit voor vaccinaties en preventie van malaria bij reizigers. Op www.lcr.nl vindt u algemene informatie die bedoeld is voor reizigers.

Reisvaccinatieformulier

Persoonlijke gegevens


Reisgegevens


Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
   
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
   
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
   
Heeft u eerder malariapillen gehad?
   

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
   
Bent u onder controle van een specialist?
   

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
   
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
   
Epilepsie?
   
Hartziekten?
   
Hepatitis?
   
HIV/AIDS?
   
Longziekten?
   
Maag / darmklachten of - operaties?
   
Nierziekten?
   
Psoriasis?
   
Is uw milt verwijderd?
   

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
   
Gebruikt u de pil?
   
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
   
Geeft u borstvoeding?
   
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
   
Bent u allergisch voor andere stoffen?